Статьи по Брахитерапии

Низкодозная брахитерапия при раке предстательной железы: различные показания – различные результаты

Основной целью представленной работы является обобщение данных зарубежных исследователей, имеющих наибольший опыт в области брахитерапии для дальнейшего применения в лечении пациентов с локализованным РПЖ в условиях отечественных клиник.

Введение

Современная низкодозная брахитерапия (контактная внутритканевая лучевая терапия– ЛТ) при раке предстательной железы (РПЖ) с момента своего внедрения в 80‑х годах XX в. претерпела  ряд  значимых изменений в плане улучшения визуализации органа-мишени,  развитияк омпьютерных систем планирования и постимплантационного контроля.  Все это, несомненно, отразилось на повышении качества ее выполнения и улучшении отдаленных результатов.  В США ежегодно выполняется более 50 тыс.  такого рода вмешательств. В России в 2011 г. проведено 1050  имплантаций, а в 2012 г. – 2200 (данные ООО «Бебиг»).   

В связи с возрастающим интересом к данному методу и его внедрением в РФ возникает ряд закономерных вопросов по применению низкодозной внутритканевой ЛТ в клинической практике для лечения пациентов слокализованным и в некоторых случаях местно-распространенным РПЖ.

Методика лечения

С1983 г. основным способом  проведения низкодознойбрахитерапии в  мире является чреспромежностная имплантация радиоактивных источников под контролем ультразвука. В России официально зарегистрированы иприменяются 2 методики брахитерапии:  под контролем ультразвука и компьютерного  томографа.

Источники излучения

На сегодняшний день при низкодозной  брахитерапии РПЖ  используются 2 основных источника излучения: йод 125(125I) и палладий 103 (103Pd). Последний характеризуется более коротким периодом полураспада (17 сут), что теоретически делает его использование более эффективным применее ифференцированных   опухолях.125I обладает более долгим периодом полураспада (60 сут) и практически одинаково йэнергией (28 кеV против 21кеV у 103Pd). В РФ применяются микроисточники 125I производства фирмы Bebig (Германия). 

Показания к применению

Как известно, при локализованном РПЖ выделяют 3 прогностические группы, в зависимости от чего происходит отбор пациентов для брахитерапии. Существуют  различные рекомендации по критериям включения/исключения больных на основании  совокупности факторов  риска. Основные из них  уровень простатспецифического  антигена (ПСА), сумма баллов по шкале Глисона (индексГлисона), стадия Т. Европейская ассоциация урологов (ЕАУ, EAU) считает возможным выполнение брахитерапии пациентам с  благоприятным прогнозом: клинической стадией Т1–Т2аN0M0, индесом Глисона ≤ 6, уровнем ПСА ≤ 10 нг/мл. В рекомендациях мериканской ассоциации  брахитерапии (ААБ,ABS) показания для проведения интерстициальной ЛТ значительно расширены и позволяют включать пациентов со стадией Т2с,Т3,  индексом Глисона ˂ 10 и уровнем ПСА ˂ 50 нг/мл . Следует договориться, что для больных с неблагоприятным и промежуточным прогнозом ABS рекомендуе т проведение комбинированных методов лечения,а именно сочетание брахитерапии с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) илигормонотерапией (ГТ), либо  мультимодальное лечение, включающее все эти   метода (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации EAU и ABS

Основными противопоказаниями к проведению имплантации микроисточников являются: наличие метастазов, ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет. Относительные противопоказания: наличие простатита, большой размерпредстательной железы (ПЖ), заболевания прямой кишки (язвенный колит, проктит и др.), возраст пациента, выраженные дизурические явления (высокий балл по шкале IPSS, наличиеостаточной мочи).

При использовании различных современных методик имплантации трансуретральная резекция (ТУР) в анамнезе и объем ПЖ не являются ограничением в проведении брахитерапии S. Hughes и соавт.  показали, что наличие простатита не влияет на качество мочеиспускания после проведения имплантации, а работа A. Grann  и соавт. невыявилаувеличения гастроинтестинальной токсичности у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника Возраст пациента также не является лимитирующим фактором при проведении брахитерапии: переносимость процедуры практически сравнима для разных возрастных групп, а  хорошие результаты безрецидивной выживаемости среди более молодых пациентов расширяют возможности применения методики.

Брахитерапия РПЖ в группе благоприятного прогноза

В соответствии с рекомендациями ведущих мировых организаций (ESTRO/EAU/EORTC, ABS) применение брахитерапии в монорежиме показано больным РПЖ с благоприятным прогнозом: уровнем ПСА< 10 нг/мл, индексом Глисона < 6, стадией Т1с‒Т2а. 125I является стандартным изотопом при выборе источника излучения у этой группы пациентов. Преимущества применения 103Pd документально не подтверждены. Минимально допустимая доза на ПЖ составляет 145 Гр.

При анализе данных зарубежных специалистов, проводивших брахитерапию в монорежиме в группе пациентов с низкой степенью риска, выживаемость без роста уровня ПСА составила порядка 87–98 % (табл. 2). Следует отметить, что комбинация с ДЛТ и ГТ не улучшила показателей выживаемости в этой группе больных.

Таблица 2. БРВ при проведении низкодозной брахитерапии в группе низкого риска

Брахитерапия РПЖ в группе промежуточного и неблагоприятного прогноза

В группе пациентов с промежуточным риском (уровень ПСА>10 нг/мл, или индекс Глисона > 7, или стадия Т2с), используя низкодозную брахитерапию в монорежиме,  J. C. Blasko и соавт. отметили 9‑летнюю БРВ 82%. При этом добавление ДЛТнеповысило показатели выживаемости (84 % против 85 % соответственно). В работе L.Potters и соавт.12‑летняя беспрогрессивная выживаемость составила порядка 80% как вгруппе монотерапии  так и в группе комбинированного лечения. N. N. Stone и соавт. также показали эффективность брахитерапии в монорежиме: 12‑летняя БРВ достигла 79,2% (табл. 3).

Таблица 3. Контактная лучевая терапия в монорежиме в группе промежуточного прогноза

Таким образом,при сопоставлении этих работ можно сделать вывод об отсутствии явных преимуществ комбинации брахитерапии с ДЛТ перед брахитерапией в монорежиме.

Принято считать, что добавление дистанционной ЛТк брахитерапии может повысить дозу облучения как на саму ПЖ, так и на перипростатическую зону, нивелировать проблему технически неудачной имплантации, а также подвести адекватную дозу на область семенных пузырьков. Изначально в группе пациентов с промежуточным или неблагоприятным прогнозом было рекомендовано проведение брахитерапии в комбинации с ДЛТ. В последнее время на основании полученных  результатов комбинированного и монорежима брахитерапии в группе больных промежуточного риска ставится под сомнение необходимость дополнительной ЛТ при адекватном качестве имплантации микроисточников. Здесь следует отметить патологоанатомические исследования, показавшие, что при минимально-инвазивном РПЖ протяженность экстрапростатического компонента составляет не более 5 мм, а это, в свою очередь, находится в пределах распределения дозы при низкодозной брахитерапии проводимой в монорежиме.

Комбинация брахитерапии с ДЛТ у пациентов с неблагоприятным прогнозом (уровень ПСА > 20 нг/мл, индекс Глисона > 8, стадия Т3а) показала хорошие результаты по  БРВ (до 74% при 16‑летнем периоде наблюдения) (табл. 4). 

Таблица 4. Брахитерапия в комбинации с ДЛТ в группе промежуточного и неблагоприятного прогноза

Таблица 5. Брахитерапия в комбинации с ДЛТ и ГТ в группе промежуточного и неблагоприятного прогноза

* Высокий риск: стадия сТ3, инвазия в семенные пузырьки (биопсия), N+

Ряд проспективных исследований, проведенных c участием пациентов с местно-распространенной формой РПЖ, показал улучшение БРВ и раковоспецифической выживаемости при комбинации ДЛТ с адъювантным курсом ГТ. Добавление ГТ к  брахитерапии в группах благоприятного и промежуточного прогноза не выявило значимого преимущества в выживаемости. Для пациентов с неблагоприятным прогнозом сочетание брахитерапии с ДЛТ и ГТ может быть оптимальной комбинацией, так как у этих больных достаточно велик риск наличия экстрапростатической инвазии и микрометастазов (табл. 5). Некоторые авторы отмечают преимущество использования интенсивно-модулированной ЛТ в качестве дополнения к брахитерапии при комбинированном лечении, так как это уменьшает количество лучевых повреждений и повышает гомогенность создаваемых полей облучения.Применялись стандартные поля облучения ПЖ с захватом основания семенных пузырьков и 2 см от краев железы  (задний край – отступ на1 см). Облучение всего таза с захватом лимфоколлекторов не является стандартом при комбинированном лечении. Минимальная дозная нагрузка на ПЖ составляет в среднем 100 Гр при использовании микроисточников 103Pd и 110 Гр с источниками 125I.  Вклад ДЛТ в комбинацию лечения – 40–55 Гр. Сроки между проведением брахитерапии и ДЛТ составляют от 2 до 8 нед. по данным разных авторов. 

Заключение

Современная медицина может предоставить пациенту с локализованным РПЖ выбор нескольких методов лечения: радикальная простатэктомия (какоткрытая, так и лапароскопическая), низкодозная и высокодозная брахитерапия, ЛТ (3D-конформная, интенсивно-модулированная томотерапия). Широко обсуждается возможность  использования фокальных методов лечения (криоаблация, HIFU), активное наблюдение. Более чем15‑летний опыт применения низкодозной брахитерапии подтверждает ее эффективность в монотерапии упациентов с благоприятным прогнозом. Спорным остается вопрос о применении брахитерапии в монорежиме в группе промежуточного прогноза.  Вто же время, несмотря наотсутствие рандомизированных исследований, анализ данных большого числа авторов позволяет рассматривать брахитерапию как один из этапов мультимодальной тактикилечения больных с еблагоприятным прогнозом.

Виталий Александрович Бирюков

ФГБУ МРНЦ МЗ РФ, Обнинск