Брахитерапия при раке предстательной железы


Лечение рака предстательной железы является актуальной проблемой современной урологии. В настоящее время это заболевание - самое распространенное злокачественное поражение у мужчин, которое занимает второе место среди причин смертности от злокачественных образований. Благодаря проводимой программе скрининга с определением PSA, с каждым годом возрастает число впервые выявленных случаев рака предстательной железы. В 2003 г. оно составило 220 900, при этом 28 900 мужчин умерли от рака простаты. Вид лечения, который может быть предложен пациенту, зависит от стадии заболевания, возраста больного и наличия сопутствующих болезней. При ранних стадиях рака простаты и относительно молодом возрасте пациента, оптимальным выбором является радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы хирургическим путем). Альтернативой радикальной простатэктомии является дистанционная лучевая терапия и брахитерапия. Если опухолевый процесс выявлен в поздней стадии, применяется лучевая терапия, гормональная терапия или их комбинация.

Интересна история внедрения и развития брахитерапии рака предстательной железы. В 70-х годах 20 века несколько центров в мире применяли брахитерапию для лечения этого заболевания. Имплантаты внедрялись в предстательную железу под визуальным контролем хирурга - онколога в ходе открытой полостной операции. К сожалению, такое лечение было тяжелым по последствиям и малоэффективным, что связано с техническим несовершенством используемого в то время оборудования, которое приводило к неадекватной и неточной имплантации радиоактивных зерен, а также с отсутствием в тот период времени объективных дозиметрических критериев для анализа дозы радиационного воздействия на предстательную железу. Новая волна интереса к применению брахитерапии отмечается с начала 80-х годов прошлого столетия, когда её стали применять в качестве дополнения к дистанционной лучевой терапии, а техника радикальной простатэктомии находилась в стадии развития и совершенствования. В конце 80-х начале 90-х годов под контролем более совершенного метода визуализации предстательной железы – трансректального ультразвука, и с помощью разработанной направляющей имплантационной иглы планшетки, стала развиваться методика чрескожной трансперинеальной брахитерапии для лечения локализованных форм рака простаты, когда отсутствуют метастазы, и опухолевый процесс не вышел за пределы органа. При этом удавалось достичь гораздо более высокой концентрации дозы облучения предстательной железы, чем при дистанционной лучевой терапии, и избежать лучевых повреждений соседних органов и структур.

В настоящее время брахитерапия используется для лечения ранних стадий рака предстательной железы. В разных центрах  используют отличающиеся между собой методики имплантации радиоактивных источников, но все специалисты следуют при этом рекомендациям авторитетного в области брахитерапии Американского Общества Брахитерапевтов. Эти рекомендации, в первую очередь, касаются перманентной (т.е. постоянными имплантатами) низкодозной брахитерапии. В рекомендациях определены критерии отбора пациентов для этого лечения, сформулированы понятия групп высокого, среднего и низкого риска, рекомендованы оптимальные дозы лучевого воздействия, даны характеристики видов изотопа, предельные лучевые нагрузки для критических органов и т.д.

Брахитерапия заболеваний любой локализации является междисциплинарным видом лечебного воздействия. Американское Общество Брахитерапевтов и ESTRO рекомендуют создавать единые операционные команды по проведению процедур брахитерапии, в состав которых должны входить: врач узкой медицинской, как правило, хирургической специальности (уролог, ангиохирург, кардиохирург, гинеколог и т.д.), радиолог-онколог, медицинский физик, анестезиолог, операционная медицинская сестра и сестра-анестезиолог. Все эти специалисты тесно сотрудничают между собой на всех этапах подготовки брахитерапии, проведения, а также при оценке результатов лечения. Поэтому процесс обучения команды специалистов должно быть комплексным и затрагивать основные положения различных областей медицины.

В соответствии с рекомендациями Американского Общества Брахитерапевтов всем пациентам необходимо проводить дозиметрическое планирование до или во время имплантации, а также в обязательном порядке в контрольный срок – 4-6 недель после процедуры. Сегодня как метод визуализации чаще используют компьютерную томографию (КТ), поскольку она является наиболее распространенным, доступным, рентабельным и качественным для получения изображения простаты и имплантированных источников.

Применяют и другие методы визуализации: УЗИ, МРТ, рентгеноскопию, которые необходимы для определения формы, размеров и локализации предстательной железы и для контроля  расположения в ней имплантатов. Исследования следует выполнять на каждом этапе работы с пациентом.

Общеприняты следующие этапы:

- предимплантационное планирование (Preimplant) за несколько дней или не более 4 недель до процедуры для дозиметрического планирования;

- интраоперационное планирование (Treatmentplanning) непосредственно во время процедуры;

- интерактивное планирование во время процедуры с использованием программного обеспечения для коррекции дозы облучения;

- постимплантационное исследование (Postimplant) через 4-6 недель после процедуры для дозиметрической оценки.

В качестве методов визуализации при проведении брахитерапии используются трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) или компьютерная томография (КТ). Вне зависимости от методики и способа получения изображений, во время имплантации отчетливо должна дифференцироваться так называемая «мишень». В это понятие входят следующие структуры: предстательная железа с контурами, её верхушка (Apex), основание (Base), перипростатическая клетчатка и семенные пузырьки. Дополнительно необходимо получить изображение мышц тазового дна на уровне Apexи прилежащих тканей на уровне Baseв связи с возможной миграцией микроисточников в эти зоны.

В настоящее время распространены две методики перманентной Брахитерапии постоянными имплантатами: под контролем ТРУЗИ и под контролем КТ. При имплантации под контролем компьютерной томографии сканирование для планирования  выполняется за несколько дней до неё. Для лучшей визуализации основания предстательной железы и шейки мочевого пузыря, через уретральный катетер вводят рентгеноконтрастное вещество. Введение игл-троакаров для имплантации и радиоактивных источников контролируется постоянными КТ-сканированиями во время процедуры имплантации; на сроке 4-6 недель после проведения брахитерапии пациенту выполняется КТ-сканирование для постимплантационной дозиметрии.

Брахитерапия хорошо переносится даже пожилыми людьми с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Уже на следующий день пациент может выписаться из клиники и вернуться к нормальной жизни. 79% мужчин после лечения спокойно живут не менее 10 лет. Это высокий показатель.

Показания к проведению параректальной стереотаксической брахитерапии под контролем КТ

- большой объем предстательной железы – до 160см³;

- трансуретральная резекция простаты (ТУРП) в анамнезе;

- распространение злокачественной опухоли простаты на семенные пузырьки;

- применение в качестве спасительного лечения при рецидиве после дистанционной наружной лучевой терапии, брахитерапии или радикальной простатэктомии;

- рак предстательной железы у пациентов после экстирпации (удаления) прямой кишки по поводу колоректального рака.

Противопоказания к проведению параректальной стереотаксической брахитерапии под контролем КТ

- наличие метастазов;

- объем предстательной железы больше 160 см³;

- невозможность проведения спинальной анестезии.

При брахитерапии предстательной железы в орган через специальные иглы под контролем ультразвукового аппарата или компьютерного томографа вводятся микроисточники радиоактивного излучения, которые постепенно уничтожают раковые клетки. Каждый такой источник облучает очень маленькое пространство, поэтому прилегающие здоровые ткани и органы не подвергаются повреждению.

Источники для брахитерапии

Радиоактивные микроисточники, применяемые в процедуре Брахитерапии для имплантации в «мишень» представляют собой закрытый источник излучения низкой активности, обладающие стандартизированными заданными характеристиками излучения.

 

 
Современные закрытые источники для внутритканевой лучевой терапии являются продуктом высоких технологий. Это титановые капсулы с размерами 4,5мм х 0,8мм и с толщиной стенки 0,05мм. Учитывая период полураспада и характеристику распространения излучения в ткани, с практической точки зрения из всех возможных изотопов более удобными для клинического применения являются следующие: 125I, 103Pd, 131Cs. Радиоизотоп, абсорбированный на серебряной или графитовой матрице, находится внутри капсулы. Концы микрокапсул герметично запаиваются лазерным лучом. Микроисточники могут быть в виде «свободных зерен»  или фиксированными на полимерной рассасывающейся нити. Преимущества использования источников, фиксированных на нити: отсутствие риска миграции зерен, правильное геометрическое расположение зерен - точная дозиметрия, быстрая зарядка игл - сокращение времени процедуры и продолжительности воздействия радиации на оператора, безопасность хранения и транспортировки.

На сегодняшний день в мире активно ведутся поиски новых радиоизотопов для БТ, разрабатываются новые типы микроисточников, уже появились опытные образцы, для изготовления которых использованы современные, более дешевые материалы.

Характеристики изотопов для внутритканевой лучевой терапии

 

Изотоп

Период

полураспада

Средняя

энергия

Поглощенная

доза при лечении (рака предстат. железы)

I-125

60 дней

28,5 кэВ

145-160 Гр

Pd-103

17 дней

20,8 кэВ

110-115 Гр

Cs-131

9,7 дней

30,4 кэВ

90-100 Гр

новый изотоп?

?

?

?